警校体检自查表

附件1

公安院校公安专业招生考生身体状况自查表

准考证号：

姓  名			曾用名		性  别		照  片
出生日期			政治面貌		民  族
文化程度			婚姻状况		高考报名 省份
身份证号码				手机号码
不合格情形							自查情况
外        科	男性身高小于170厘米，女性身高小于160厘米						□ 是   □ 否
	男性体重指数（BMI）小于17.3或者大于27.3,，女性体重指数小于17.1或大于25.7						□ 是   □ 否
	颅脑畸形或者损伤，颅骨畸形或者缺损，颅内异物存留，脑外伤后综合征，颅脑手术史						□ 是   □ 否
	面部畸形或者损伤，五官畸形或者缺损，其他严重影响面部容貌的情形						□ 是   □ 否
	颈部运动功能受限，斜颈（可自行矫正的除外），Ⅲ度单纯性甲状腺肿，甲状腺切除术后						□ 是   □ 否
	脊柱、骨盆、胸廓畸形，脊柱、骨盆、胸廓的骨折史、手术史（无合并外伤的肋骨单纯性骨折除外），腰椎间盘突出症及病史，强直性脊柱炎及病史，其他明显影响脊柱功能的疾病及病史						□ 是   □ 否
	骨、关节畸形或者缺损，骨、关节、滑囊、腱鞘疾病或者损伤及其后遗症，关节习惯性脱位，严重慢性骨髓炎，重度扁平足，肘关节过伸大于15度，肘关节外翻大于20度，两下肢不等长大于2厘米，膝内翻股骨内髁间距离大于7厘米，膝外翻胫骨内踝间距离大于7厘米，其他严重运动系统疾病						□ 是   □ 否
	面颈部长径大于1厘米的斑或者痣，面颈部长径大于3厘米的瘢痕，其他体表部位影响功能的瘢痕						□ 是   □ 否
	文身，男性文眉、文眼线、文唇，女性文唇						□ 是   □ 否
	中、重度特应性皮炎，银屑病，白癜风，血管瘤，重度痤疮，穿凿性毛囊炎，斑秃，重度鱼鳞病，疥疮，其他难以治愈或者具有较强传染性的严重皮肤病						□ 是   □ 否
	腋臭						□ 是   □ 否
	生殖器官畸形或者发育不全，生殖器官损伤及其后遗症，其他严重生殖系统疾病						□ 是   □ 否
	淋病，梅毒，非淋菌性尿道炎，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病，其他性传播疾病及其并发症、后遗症						□ 是   □ 否
	恶性肿瘤及病史						□ 是   □ 否
	面颈部长径大于1厘米的良性肿瘤、囊肿，其他体表部位长径大于3厘米的良性肿瘤、囊肿，其他影响功能的良性肿瘤、囊肿						□ 是   □ 否
内        科	收缩压小于90毫米汞柱或者大于等于140毫米汞柱，舒张压小于60毫米汞柱或者大于等于90毫米汞柱						□ 是   □ 否
	心率小于50次/分钟或者大于110次/分钟						□ 是   □ 否
	先天性心脏病，风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌病，其他器质性心脏病						□ 是   □ 否
	血液系统疾病（单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性大于90克/升，女性大于80克/升的除外）						□ 是   □ 否
	大动脉炎，结节性多动脉炎，脉管炎，动脉瘤，中、重度下肢静脉曲张，其他严重血管疾病，其他严重循环系统疾病						□ 是   □ 否
	慢性支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘，肺气肿，肺大泡，肺纤维化，气胸及病史，其他严重呼吸系统疾病						□ 是   □ 否
	慢性胰腺炎，溃疡性结肠炎，严重消化道溃疡，克罗恩病，急慢性肝炎，肝硬化，有梗阻的胆结石，其他严重消化系统疾病						□ 是   □ 否
	肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾功能不全，有梗阻的泌尿系统结石，其他严重泌尿系统疾病						□ 是   □ 否
	糖尿病，尿崩症，肢端肥大症，其他内分泌系统疾病（甲状腺功能亢进治愈1年以上，无症状、无体征的除外）						□ 是   □ 否
	红斑狼疮，皮肌炎，多发性肌炎，硬皮病，类风湿性关节炎，其他免疫系统疾病						□ 是   □ 否
	结核病（肺内结核临床治愈后稳定1年以上，肺外结核临床治愈后稳定2年以上，无复发、无变化、无后遗症的除外），晚期血吸虫病，晚期血丝虫病，其他严重传染性疾病（已达到临床治愈标准，病原体被清除，无复发、无后遗症的除外）						□ 是   □ 否
	癫痫及病史，癔病及病史，夜游症及病史，严重神经官能症及病史，其他严重神经系统疾病及病史，其他精神疾病（精神障碍）及病史，精神活性物质滥用或者依赖						□ 是   □ 否
	脏器缺损（阑尾切除术后半年以上，无后遗症的除外），脏器移植						□ 是   □ 否
眼  科	双眼中任何一眼裸眼视力小于4.8						□ 是   □ 否
	色弱，色盲						□ 是   □ 否
	共同性内斜视大于15度，共同性外斜视大于15度						□ 是   □ 否
	眼球突出，眼球震颤，瞳孔变形，瞳孔运动障碍，视网膜色素变性，青光眼，其他严重眼病						□ 是   □ 否
耳鼻科	双耳中任何一耳耳语听力小于5米						□ 是   □ 否
	耳廓畸形或者损伤，外耳道闭锁，鼓膜穿孔，中耳炎后遗症，耳硬化症，其他严重耳病						□ 是   □ 否
	眩晕症						□ 是   □ 否
	嗅觉迟钝，嗅觉丧失						□ 是   □ 否
	鼻畸形，鼻中隔穿孔，中、重度变应性鼻炎，严重鼻窦炎，鼻息肉，其他严重鼻病						□ 是   □ 否
	慢性扁桃体炎（Ⅲ度肿大），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，慢性喉炎，其他严重咽喉疾病						□ 是   □ 否
口腔科	唇裂及唇裂术后明显瘢痕，腭裂及腭裂术后，慢性腮腺炎，颞下颌关节疾病，其他严重口腔疾病						□ 是   □ 否
妇科	妊娠						□ 是   □ 否
患 病 经 历	患病详情以及治疗治愈情况：
	手术史、外伤史、过敏史、严重传染病史：
考 生 承 诺	本人已认真阅读上述表格内容，充分理解表格各项内容含义，并对照表格项目填报以上信息。本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。如有隐瞒或者不实，自愿承担取消本人公安院校公安学科专业投档资格、录取资格、入学资格、学籍、参加公安机关面向公安院校毕业生录用人民警察统一考试资格等后果。                                          考    生（签名）：                                                           年     月     日